??? 隨著國家藥品、耗材集采的推進及打擊醫藥購銷領域不正之風力度的加大，利益驅使濫用藥品耗材現象得到了源頭遏制，于是，不合理檢查就成了加重患者醫藥費用負擔的核心。多年前的侵權責任法和去年6月1日開始實施的《基本醫療衛生與健康促進法》以及今年元月1日開始實施的《民法典》都將準星瞄準了這一頑癥痼疾，然而解決的辦法確實不多。
2020年12月29日，國家衛健委等八部門聯合印發了進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見（國衛醫發〔2020〕29號，下稱《指導意見》）。據了解，這次出臺的《指導意見》是中央深改委會議審定的，可見其關注度之高。那么，《指導意見》提出哪些重要舉措呢？
將“規范”嵌入醫務人員工作站
無規矩不成方圓。解決不合理檢查首先要搞清什么是不合理檢查，如何判定不合理檢查。
《基本醫療衛生與健康促進法》第五十四條規定，醫療衛生人員應當遵循醫學科學規律，遵守有關臨床診療技術規范和各項操作規范以及醫學倫理規范，使用適宜技術和藥物，合理診療，因病施治，不得對患者實施過度醫療。
《中華人民共和國民法典》沿用《侵權責任法》規定，第一千二百二十七條指出：“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查”。
由此可見“診療規范”就是判定檢查合理不合理的“標尺”，凡是不符合“診療規范”的檢查就是不合理的，因此《指導意見》一開始就提出要“完善診療規范體系”，要求國家衛生健康委組織制定國家臨床診療指南、臨床技術操作規范、合理用藥指導原則、臨床路徑等。
醫療機構要嚴格落實醫療管理的主體責任，加強對醫務人員醫療行為規范性的監督管理，按照國家有關行業管理規定，將明確和細化的各病種診療規范、用藥指南、臨床路徑等，通過電子病歷、知識庫、智能審核等多種方式，以電子化形式嵌入醫務人員工作站，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。
大型醫用設備檢查適宜性點評制度要來了
有了判定“標尺”還需制度約束。《指導意見》進一步提出加強醫療行為管理。要求醫療機構在繼續鞏固處方審核和點評制度的同時，要建立大型醫用設備檢查適宜性點評制度，對檢查的適應證、必要性、檢查結果陽性率等進行評估并在機構內公示結果。
同時，強化醫療技術準入、臨床路徑管理和衛生技術評估，逐步提高臨床路徑管理的入徑率、完成率，降低變異率、退出率。2022年底前，三級醫院50%出院患者、二級醫院70%出院患者要按照臨床路徑管理。
為期一年！不合理醫療檢查專項治理行動開展
為切實抓好此項工作，《指導意見》決定開展為期一年的不合理醫療檢查專項治理行動。
要求制定工作方案，明確治理重點內容及有關要求，全面組織開展醫療機構自查自糾、地方主管部門監督檢查，組織專家采取飛行檢查、有因檢查、隨機抽查等方式進行監督管理，重點整治無依據檢查和重復檢查。
同時運用信息化手段對醫療機構檢查結果互認和資料共享情況進行實時監測，對高值高頻、群眾反映突出的檢查項目進行實時監控，逐步實現對不合理醫療檢查的自動發現、自動提醒、自動干預。
建立醫療檢查監管長效機制、強化責任追究和聯動問責。對于違反有關規定的醫療機構和人員進行警示、約談、責令整改、通報批評，情節嚴重的依法依規追究相關責任。對醫療機構過度檢查問題嚴重且監管不力的，要追究相關部門負責人的責任。
推進檢查結果互認和檢查資料共享
檢查結果互認，也是多年來一直反復提起的一個減輕群眾負擔的重要舉措，但總體上還處于醫務人員“自主”評價狀態，也就是認不認仍然由接診的醫務人員自行判斷。最根本的原因是缺乏統一的質量標準和法律保障。
這次《指導意見》在推進檢查結果互認中，首先提出：衛生健康部門要制定醫療機構檢查結果互認管理辦法，明確互認機構范圍、條件、診療項目（內容）及技術標準等。這樣就將檢查結果互認納入“法治”軌道了，初步解決了怎么互認的規矩問題。
其次，提出開展醫療檢查的質量控制工作，原則上醫療質量控制合格并符合技術要求的檢查項目，醫療機構間要穩步實現結果互認。省級衛生健康部門可聯合制定醫療機構檢查結果互認的機構范圍、條件、診療項目（內容）及技術標準等，逐步實現跨省域醫療機構間檢查結果互認。
除了推進檢查結果互認，也提出促進檢查資料共享。醫療機構要加強以電子病歷為核心的信息化建設，逐步實現檢查資料數字化存儲和傳輸。衛生健康部門要加強區域衛生信息平臺建設，通過建立醫療機構檢查資料數據庫或“云膠片”等形式，推進檢查資料共享。
鼓勵二級以上醫療機構面向區域內其他醫療機構提供檢查服務。鼓勵有條件的地區按照標準獨立設置醫學影像中心、醫學檢驗中心、病理診斷中心，并統一納入衛生健康部門醫療質量控制體系，為區域內醫療機構提供檢查服務，實現資源共享。
同時要求加快醫療聯合體內檢查結果互認。有條件的地方可以實施“基層檢查、上級診斷”。明確2021年6月底前，緊密型城市醫療集團和縣域醫療共同體內要實現檢查資料共享和結果互認。
五大措施，治不合理檢查的“病根”
不合理檢查與我國很多醫療服務行為不規范的“病根”一樣，除了能力不足之外，大多是體制機制問題，因此從治病求本的原則出發，解決的根本方法還需“深化改革”。
基于此，《指導意見》提出五個方面的改革措施。
一是完善醫療機構績效分配制度。要求醫療機構不得設置可能誘導過度檢查和過度醫療的指標并將其與醫務人員收入掛鉤。
二是科學配置大型醫用設備。要求衛生健康部門要提高大型醫用設備配置規劃的科學性和約束性，配置規劃要符合醫學技術的先進性、適宜性和可及性，與醫療機構功能定位、臨床服務需求相適應。推進資源共享，提高使用效率。
三是深化醫療服務價格改革。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，穩妥有序試點探索醫療服務價格改革，建立科學確定、動態調整的價格形成機制，持續優化醫療服務價格結構。
四是深入推進醫保支付方式改革。加快建立多元復合式醫保支付方式，引導醫療機構主動控制成本，合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫療費用不合理增長。
五是完善醫療機構運行考核管理。深入推進三級公立醫院績效考核，啟動實施二級及以下公立醫療機構績效考核，強化政府投入與公立醫療機構績效考核結果掛鉤機制。
解決不合理檢查任重道遠，從產生原因看，也許比解決不合理治療、不合理用藥還要難，因為它不僅僅是政策問題，更涉及技術問題、法律問題，要“治愈”必須多管齊下且持之以恒。