各縣（市、區）衛生局、財政局，濟寧高新區、濟寧北湖新區社發局、財政分局：
??? 開展新農合支付方式改革，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，對于建立定點醫院醫療費用自我約束機制，規范醫療服務行為，控制醫藥費用不合理上漲，推動分級就醫診治，減輕參合患者費用負擔，提高基金使用效率，促進新農合制度健康發展都具有重要意義。為進一步加強新型農村合作醫療基金管理，充分發揮新農合基金的引導和管理作用，特制定我市新農合支付方式改革指導意見。
一、實施目的及原則
（一）實施目的
通過開展新農合支付方式改革，促進定點醫療機構內部運行體制改革，建立醫療費用自我約束機制和風險分擔機制，規范醫療機構服務行為，轉變醫療機構“重治輕防”的服務模式，逐步實現“要醫療機構控制費用”向“醫療機構要控制費用”轉變，切實降低農村居民醫藥費用負擔，確保新農合基金安全、平穩運行。
（二）實施原則
全面實施門診總額預付和住院總額預付，積極探索實施住院按床日付費和按單病種付費的方式。
住院總額預付的原則是：全年總額預算管理，每月定期預撥使用，定期考核評估監管，違規按照約定扣減，結余滾存下年留用，超支按比例合理分擔。
二、改革方式
（一）總額預付
在全市范圍內政府舉辦的新農合定點醫療機構實行住院統籌基金總額支付。在統籌區域鄉鎮級定點醫療機構和實行一體化管理的村衛生室實行普通門診總額預付。具體由縣市區新農合管理經辦機構測算。
1、住院總額預算
⑴住院統籌基金支付總額是指統籌區域內總額支付醫療機構住院費用新農合報銷總額之和。
⑵測算方法：年住院預算總額=某機構上推三年的平均住院人次數×次均住院費用×最新住院補償比×（1 上年次均住院費用增長率）。
注：年次均住院費用增長率一般不得超過國民經濟增長率。
⑶根據總額支付醫療機構服務人次數的變動、病人流向及實行基本藥物制度后住院費用的變化等因素，經綜合測算分析后，可對總額支付醫療機構年預算總額數做適當調整，報經縣市區衛生、財政部門批準后執行。
2、普通門診總額預算
⑴核定任務。定點單位新農合普通門診補償人次任務數=本單位上年度新農合參合人普通門診人次數×（1 預測增長率）。
⑵總額控制。定點單位預付總額控制額度=本單位新農合普通門診補償人次任務數/各定點單位新農合普通門診補償人次任務數之和×新農合普通門診基金總額。
3、撥付結算辦法
⑴縣市區新農合管理經辦機構將核算好的統籌基金支付總額，平均分攤至12個月，每月定期提前預撥預付總額的90%，其中10%作為考核預留金，用于季度結算。季度結算時，不超預算且各項控制指標執行到位的單位，按實際補償的100%結算。各項指標執行不到位的，10%預留金將按照量化考核情況進行扣除，直至扣完。
⑵縣市區管理經辦機構對總額支付醫療機構實行月考核、季結算，結合考核情況每季度底定期結算資金。同時，根據定點醫療機構實際情況，可以適當調整預付資金額度。
各縣市區衛生局要制定百分制住院總額預付考核辦法，每月組織人員對總額支付醫療機構進行賦分制考核，并將考核結果與本季度資金結算掛鉤。
參合農民在統籌區域外的住院費用回鄉鎮報銷的，支出費用不計算在鄉鎮衛生院月支付額范圍內。
⑶年度資金結轉。年結余資金滾存并入下年留用，仍然用于總額支付醫療機構下年住院費用補償，但不沖抵下年度預算總額。
（二）按單病種付費
1、選擇適宜病種。各縣市區在實行住院總額預付的同時，可選擇本轄區發生概率較高、診斷比較確定、臨床路徑明確、治療效果明顯的10個左右的疾病實行按單病種付費。
2、確定結算價格。按照“有約束、有激勵”的原則，以補償醫療服務合理成本為基礎，根據有關臨床路徑規定，測算和確定單病種收費的結算價格，并逐步建立動態調整機制。
3、費用結算方法。單病種結算費用由新農合基金和參合居民各自按照規定的住院報銷比例予以支付。支付實行“定額給付、超額不補、差額不扣、年度平衡、結余留用”。實際住院費用低于病種結算價格的，參合病人按實際費用支付個人應承擔的費用，新農合基金按病種定額補償標準應付比例支付，差額部分不予扣除；實際費用高于結算價格，超出部分由醫療機構自行承擔，新農合基金只按病種定額標準應付比例支付。若定點醫療機構通過保證服務質量，節約服務成本，降低醫療費用，形成的結余資金定點醫療機構留用。
（三）住院按床日付費
按床日指標付費是指在住院治療中，根據病情嚴重程度和治療中的進展情況進行分類分段，對各類疾病和各時間段規定床日支付費用定額，病人出院后按實際發生費用和規定補償比與醫療機構結算，縣市區新農合管理經辦機構則以實際住院天數付費標準和規定補償比與醫療機構結算。
1、機構分級。一般將市級醫院設為甲級，縣級醫院設為乙級，中心衛生院設為丙級，一般衛生院為丁級。
2、疾病分類。一般分為危急重病人、擇期手術病人、兒科病人和非危急重病人四大類。
3、住院日分段。根據不同時期床日費用情況對上述四大類疾病按住院天數進行分段，手術病人可按照術前、術中和術后分段。
4、確定付費標準。
⑴計算公式。縣市區新農合管理經辦機構應支付給某縣級醫療機構某類型疾病的費用=不同時間段住院天數×此段床日付費標準之和。
床日付費標準=此時間段平均費用×合理費用比例。
縣級醫院標準確定后，以此測算市級醫療機構、中心衛生院和一般衛生院的支付標準。
支付標準=縣級醫院支付標準×市級（中心、一般衛生院）醫療機構次均住院費用與縣級醫院次均住院費用之比。
⑵標準的調整。經過一段時間的試運行，對差距較大的標準應進行分析測算、適當調整。
5、費用結算。
參合病人出院后按實際發生費用和規定補償比與醫療機構結算。管理經辦機構則以實際住院天數付費標準和規定補償比與醫療機構結算。
三、考核指標
??? 下列控制指標將作為縣市區經辦機構對定點醫療機構住院費用和門診費用考核的依據，并根據考核得分情況進行量化撥付。
(一)住院控制指標
??? ⑴住院服務人次不得低于上年住院人次數的10%。
??? ⑵年轉院率控制在4%以內。
??? ⑶次均住院費用控制在全市平均數以內。
??? ⑷平均住院日控制在10.5天內，允許上下浮動0.2天。
??? ⑸病人兩周返院率控制在2%內。
??? ⑹藥品費/總費用比例控制在40%以內。
??? ⑺大檢查（100元以上）陽性率70%以上。
??? ⑻有效費用占總費用比例85%以上。
??? ⑼實際補償比要達到全市平均數以上，允許±1%浮動。
??? ⑽每年醫療費用上漲幅度不得超過當年確定次均費用標準的4%。
⑾每年住院病人治愈率及好轉率不低于85%。
（二）門診控制指標
⑴核定的新農合普通門診補償人次任務，各定點單位完成數應不少于90%。
⑵核定的新農合普通門診基金補償支出總額，完成數應不高于100%。
四、工作措施
（一）因地制宜，探索采用適宜的支付方式。各縣市區要積極探索推行按總額預付、按人頭、按單元、按病種等混合支付方式改革，通過一種或幾種方式覆蓋統籌區域內所有定點醫療機構的住院病人，在三級定點醫療機構推行多種形式的支付方式改革。支付方式改革無固定模式，各縣市區要根據本指導意見，緊密結合當地實際，遵循支付方式實施的基本原則，充分考慮當地經濟水平、醫療消費習慣、疾病發生種類和頻度、新農合基金總額、門診和住院人次數、醫療技術水平、病種臨床療效等方面的特點，積極探索、科學確定適合本縣市區實際的支付方式。
（二）認真測算，合理制定改革實施方案。各縣市區要充分利用新農合制度實施以來歷年積累的數據信息，借鑒外地的先進經驗，發揮專家的作用，結合實施基本藥物制度和基層醫療衛生機構綜合改革，充分考慮新農合經辦管理能力、基層醫療衛生機構服務能力等因素，科學制定新農合支付方式改革試點方案，在具體操作和管理上要力求簡單、方便、易行、有效，確保新農合基金安全，同時要做好支付方式改革方案與現行新農合實施方案的有效銜接，并于5月底前將縣市區具體實施方案報市衛生局、財政局備案。
??（三）加強監管，確保支付方式改革取得實效。各縣市區要通過信息化管理手段，及時掌握醫療機構診療項目、藥品使用、醫療費用等信息變化，認真研究支付方式改革后可能出現的問題。縣市區新農合經辦管理機構要改進監管機制和監管內涵，加強新農合基金運行情況分析，對比支付方式改革前后不同級別醫療機構基金流向變化情況，分析支付方式改革對新農合基金支出的影響，防范新農合基金風險，確保支付方式改革取得預期效果。
（四）加強領導，維護參合農民健康權益。住院支付方式改革是農民醫療保障制度改革的一項新的重要內容，各縣市區要統一思想，提高認識，加強領導，積極組織實施。要成立新農合支付方式改革工作領導小組，具體負責支付方式改革實施方案的制定及業務指導工作。市衛生局和財政局將加強工作指導和現場調研，建立監測制度，總結完善試點經驗，定期發布各縣市區主要指標運行情況。各級新農合定點醫療機構要切實維護參合農民健康權益，堅持合理檢查、合理用藥、合理收費、規范治療，確保參合農民最大程度受益、得實惠。
本實施意見自2012年5月1日起執行。