各市、州、縣衛生局，新農合省級定點醫療機構：
現將重新修訂的《湖北省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》印發給你們，請遵照執行。
二〇一一年十二月三十一日
湖北省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法
第一章 總 則
第一條 為加強新型農村合作醫療定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）的管理，規范醫療服務行為，控制醫藥費用不合理增長，為農民提供優質的醫療衛生服務，促進新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）的可持續發展，根據《醫療機構管理條例》和新農合的相關政策精神，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于湖北省內各級各類定點醫療機構。
第三條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指與新農合管理部門簽訂服務協議，為參加新農合的農村居民（以下簡稱參合農村居民）提供質優價廉醫療服務，遵守新農合相關規定，接受新農合管理機構、參合農村居民及社會廣泛監督的合法醫療機構。定點醫療機構分為省、市（州）、縣（市、區）、鄉（鎮）、村五級。
第四條 縣（市、區）級及以上新農合管理部門依據《醫療機構管理條例》及本辦法的規定，負責對定點醫療機構的審批、管理與監督，并負責對定點醫療機構的新農合相關業務實施管理、檢查和指導。
第二章 定點醫療機構的審查與認定
第五條 定點醫療機構的審查與認定應當符合以下原則：
（一）方便就醫的原則。定點醫療機構應當布局合理，方便參合農村居民就醫。
（二）結構合理的原則。定點醫療機構的主體應當是村衛生室、鄉（鎮）衛生院和縣（市、區）級醫療衛生機構，并有一定數量的市（州）級醫療機構、三級醫療機構及部分專科醫院；公立與民營醫療機構并重，符合條件的民營醫療機構應納入定點醫療機構范圍；中醫醫院、中西醫結合醫院及民族醫院可優先認定為定點醫療機構。
（三）動態管理的原則。定點醫療機構實行“準入”與“退出”機制，對其服務行為、質量和費用控制等進行定期考核評估，并將考核評估結果作為“準入”與“退出”的依據。
（四）自愿申請的原則。符合條件的定點醫療機構自愿申請成為新農合定點醫療機構。
第六條 定點醫療機構實行分級審查、認定。
省級新農合管理部門對申請定點的省級衛生行政管理部門管轄的醫療保健機構實施資格審查、認定。其認定的定點醫療機構資格在本省范圍內有效。
市（州）級新農合管理部門對轄區內申請定點的市（州）級衛生行政管理部門管轄的醫療保健機構實施資格審查、認定。其認定的定點醫療機構資格在本市（州）范圍內有效。
縣（市、區）級新農合管理部門對轄區內申請定點的縣（市、區）級衛生行政管理部門管轄的醫療保健機構、鄉（鎮）衛生院、村衛生室實施資格審查、認定。其認定的定點醫療機構資格在本縣（市、區）范圍內有效。
第七條 申請定點的醫療機構應當符合下列基本條件：
（一）取得《醫療機構執業許可證》及相關專業診療技術服務準入許可、專業技術人員具備相應的執業資格證件，醫院人員編配比例符合國家衛生部有關規定要求。
（二）實行統一經營、統一收費、統一核算、統一管理。
（三）符合同級《醫療機構基本標準》要求，省級定點醫療機構（包括綜合醫院、中醫院和專科醫院）必須達到三級醫院標準，專科醫院還要能為全省農村居民解決本專業疑難病癥診治；市（州）級定點醫療機構的綜合醫院床位不應少于300張，專科醫院應為二級以上或床位不少于100張；縣（市、區）內定點醫療機構規模準入標準，由縣（市、區）新農合管理部門自行確定。
（四）遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，醫療服務規章制度健全，管理規范。
（五）嚴格執行國家和省有關醫療服務和藥品價格政策，制定控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
（六）嚴格執行新農合的相關政策、制度和規定，建立與之相適應的內部管理制度和組織體系、管理機構，服務質量和態度好，社會評價較高。
（七）具備承擔定點醫療服務要求的信息管理系統，并與新農合管理信息系統實現專網連接，能夠實施參合農村居民就醫管理及即時結報。
（八）社會聲譽較好，近兩年內無社會反響較大的違規醫療事件發生。
第八條 定點醫療機構的審批程序：
（一）醫療機構自愿提出申請。
（二）新農合管理部門組織專家進行評審。
（三）經審查、評估符合定點醫療機構條件的，由新農合管理部門行文認定。
（四）新農合管理部門與定點醫療機構簽訂協議書，并頒發定點醫療機構資格證書和牌匾。
（五）通過媒體向社會公布定點醫療機構名單，方便參合農村居民就醫，并廣泛接受社會監督。
第九條 具備本辦法第七條規定條件的醫療機構，可向同級新農合管理部門提出書面申請，并提交以下材料：
（一）《醫療機構執業許可證》（副本復印件）。
（二）新農合定點醫療機構申請書。
（三）主要業務科室和診療項目說明。
（四）大型醫療儀器設備清單（鄉級1萬元以上，縣級10萬元以上，市級20萬元以上，省級30萬元以上）。
（五）兩年以上的醫院統計報表和醫院財務報表，主要包括醫療業務收入情況和門診、住院診療服務情況；醫療業務總收入、藥品收入占醫療業務收入的比例；門診人次、次均費用；住院人次、次均費用、平均住院日；實施單病種管理及費用控制情況等。
（六）醫院信息管理系統基本情況，及與新農合管理信息系統聯網、即時結報方案。
（七）縣（市、區）級以上新農合管理部門規定的其他材料。
第十條 新農合管理部門自受理申請之日起30個工作日內，應當組織并完成資料審查與現場評估。
第十一條 定點醫療機構有效期限為兩年。
定點醫療機構應當于有效期限到期前三個月申請延續。逾期不申請延續，或申請延續但經審查、評估達不到定點醫療機構條件的，由原認定部門取消其定點醫療機構資格并予以公告。
定點醫療機構平均每年參合患者住院治療并通過新農合信息管理系統即時結報的人次數應達到一定數量規模，其中省級定點醫療機構每年即時結報參合患者不得低于300人次，否則不再具有申請定點延續資格（傳染病、精神疾病醫院除外）。
非省部屬醫療機構申請省級新農合定點時，由執業地點所在市級衛生行政部門初審，合格后報省級衛生行政部門審定。
第三章 定點醫療機構的管理
第十二條 定點醫療機構應當明確一名院領導負責新農合的相關管理與協調工作，并設置新農合管理科室，配備專（兼）職管理人員，配合新農合管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新農合有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督；負責對就診參合農村居民患者身份認定及管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核補償等工作；做好新農合醫藥費用信息管理工作，按要求及時、準確地向本級或上級新農合管理部門提供參合農村居民就診及費用發生等有關信息。
第十三條 定點醫療機構應嚴格執行衛生部及省衛生行政部門制定的技術標準、操作規程，確保醫療安全。
第十四條 定點醫療機構要加強醫務人員醫德醫風建設，正確處理社會效益和經濟效益的關系，不斷提高醫療技術服務水平和服務質量，為參合農村居民提供質量優良、價格合理的醫療衛生服務，并通過良好服務，促進醫療機構自身健康發展。
第十五條 定點醫療機構要在機構的醒目位置懸掛新農合定點醫療機構的標牌，設置“新農合投訴箱”，在門診、病房的適當位置公布新農合的基本政策和基本藥物目錄、基本診療項目、常用藥品價格，并按月公示參合農村居民患者門診、住院補償情況。
第十六條 定點醫療機構應當對本單位的工作人員進行相關培訓，使其掌握新農合的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對參合農村居民及其家屬進行相關政策的宣傳、解釋、說明。
第十七條 定點醫療機構要嚴格執行出入院標準，實行雙向轉診制度；要因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，正確引導參合患者就醫，控制醫藥費用的不合理增長。禁止將醫藥費用收入與醫務人員個人收入掛鉤。
第十八條 要充分發揮中醫藥及適宜技術在農村醫療衛生服務中的特點和作用，提倡使用中醫藥，推廣中醫藥適宜技術。
第十九條 定點醫療機構要規范進藥渠道，確保藥品質量，控制藥品價格。藥品加成率和藥品零售價格不得高于本地物價部門規定的標準。
第二十條 門診管理
（一）參合農村居民患者就診時，定點醫療機構的醫務人員必須核對就診人員的《新型農村合作醫療卡（證）》，做到人、卡（證）相符，防止冒名頂替。醫務人員有權扣留冒名就診者的《新型農村合作醫療卡（證）》，并交由所屬縣（市、區）新農合管理部門處理（本款也適用于住院患者）。
（二）定點醫療機構對參合患者的門診處方應與非參合患者相區別。
（三）參合農村居民患者就診時，門診處方用藥實行定量管理。單人次門診處方用藥量急診患者不得超過3日，普通患者不得超過7日，在規定時間內同類藥品不得重復開方。
（四）定點醫療機構不得分解就診患者大額處方，借用患者戶中其他人員身份進行多次補償。
（五）定點醫療機構及其工作人員必須規范填寫補償資料，相關資料必須患者或家屬簽字。
第二十一條 住院管理
（一）定點醫療機構要嚴格掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，不得接收不符合住院標準的參合患者，也不得拒收符合住院標準的參合患者。
（二）參合農村居民患者入院后，定點醫療機構的新農合管理人員要核對參合人員身份，跟蹤檢查住院治療情況，杜絕冒名頂替、掛床住院等違規現象發生。
（三）定點醫療機構對參合農村居民患者的住院病歷，應當在適當位置標注“參合農村居民”標識或在醫院信息管理系統中標注參合患者身份。
（四）定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格執行《湖北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》、《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》以及湖北省增補非基本藥物目錄（以下統稱《藥物目錄》）和抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物、開大處方，不得開人情方、開“搭車”藥。
（五）控制藥物目錄外用藥比例。參合農村居民患者的臨床用藥應當優先在《藥物目錄》范圍內選擇，因病情需要使用超出《藥物目錄》的自費藥物，應當告知患者或其家屬，并經其簽字同意，同時在處方上注明“自費”字樣。各級定點醫療機構要控制《藥物目錄》外藥品費用占藥品總費用的比例，省級定點醫療機構控制在20%以內，市（州）級定點醫療機構控制在15%以內，縣（市、區）級定點醫療機構控制在10%以內，實施基本藥物制度的鄉（鎮）級定點醫療機構不得使用《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》以及湖北省增補非基本藥物目錄以外的藥品，超過部分由定點醫療機構承擔費用。
（六）住院處方按照衛生部下發的《處方管理辦法》的有關規定，處方藥一律使用藥品的化學名或常用名（可以標注商品名），不得單獨使用商品名。
（七）定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠用常規檢查確診的不得使用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設備檢查的，應當告知患者或其家屬相關報銷政策，并經其簽字同意。上級醫院已經檢查并出具檢查結果報告的，下級醫院原則上應當予以采納，同級醫院出具的檢查結果報告應當予以互認，原則上不得重復檢查。
（八）定點醫療機構應采用適當的方式，實行費用清單制度，方便參合患者查詢及新農合管理部門審核。參合患者出院時，定點醫療機構應出具住院醫藥費用詳細清單。對于使用新農合基金不予支付的藥品、檢查、治療等項目所發生的費用，要在出院結算清單上單獨列示。定點醫療機構還要積極實施定點醫療機構收費管理系統與新農合管理信息系統的專網連通工作。省級和市（州）級定點醫療機構應配備相關設備，實現參合農村居民的電子轉診、刷卡就醫和即時結報。
（九）定點醫療機構不得將新農合不予支付費用的診療項目變通為可報銷項目或門診費用，更不允許分解在其他項目中。
（十）定點醫療機構對參合患者出院帶藥應當執行處方規定，嚴格控制出院帶藥量，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量，慢性疾病不得超過7天用量。且出院帶藥原則上要選擇口服藥，不得帶營養藥、輸液注射針劑；帶藥種類不得超過所患疾病治療范圍，更不得帶與本次住院疾病治療無關的藥品。
（十一）參合農村居民在定點專科醫療機構就診，原則上只限于診治本專科疾病及其并發癥。經診斷為非本專科疾病的，定點醫院應向參合農村居民患者告知在本院治療該疾病不可納入新農合報銷，如參合農村居民患者不同意在該院繼續治療，要及時辦理出院或轉院手續。
（十二）對于違反上述規定所發生的醫藥費用由其定點醫療機構承擔。
第二十二條 定點醫療機構應當將執行新農合制度的情況納入科室和工作人員考核的內容，定期進行考核評估，并與目標管理考核和獎金分配掛鉤。
第二十三條 費用結算管理
（一）定點醫療機構及其工作人員要嚴格遵守醫療文書書寫管理的有關規定，非經親自診查，不得出具醫療文書，也不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫療文書，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據。嚴禁任何單位和個人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據等任何方式套取新農合資金。
（二）定點醫療機構要安排專人或者確定有關人員負責辦理參合患者醫藥費用審核與結算。各級定點醫療機構在為參合農村居民患者結算出院醫藥費用時，要按照新農合的有關規定實施即時結報，及時墊付補助資金，嚴禁擅自提高或者降低補償標準，嚴禁無故推諉參合患者的即時結報要求。
（三）定點醫療機構實施參合農村居民醫療費用墊付制。參合農村居民在定點醫療機構發生的醫療費用由醫療機構按補償方案的要求即時結報，并墊付補償費用。所發生的墊付費用由統籌地區新農合管理經辦機構再與定點醫療機構結算。
（四）各統籌地區新農合管理經辦機構要加強對定點醫療機構醫療服務的管理、指導與監督。定點醫療機構為參合農村居民墊付的補助資金，定期匯總報新農合管理經辦機構。對定點醫療機構為參合農村居民墊付的合理費用，各新農合管理經辦機構要在收到申報資料后的30個工作日內予以撥付。
（五）與定點醫療機構分級管理評定結果相結合。可采取自動延長AAA級定點醫療機構服務協議期限一個周期， 起付線在同級醫療機構基礎上降低5～10個百分點，或報銷比例提高5～10個百分點的方式；也可采取將AA、A級的定點醫療機構的起付線在同級醫療機構基礎上分別提高5、10個百分點，或者報銷比例分別下降5、10個百分點的方式，以促進定點醫療機構加強內部管理。
第二十四條 民營醫療機構對參合患者提供的醫療服務項目及收費標準參照政府規定的同級別公立醫院的醫療收費項目和標準。
第二十五條 縣（市、區）新農合管理部門應與定點醫療機構建立工作協調機制，定期或不定期核查有關參合農村居民患者醫藥費用等情況，定點醫療機構應給予積極配合。
第四章 定點醫療機構的監督
第二十六條 新農合管理部門及其人員在執行職務時，有權行使以下權力：
（一）向定點醫療機構負責人及當事人詢問與新農合有關的醫療服務和費用結算等情況；
（二）調閱、查詢參合農村居民患者的病歷（案）、處方、醫囑、收費清單和收費票據；
（三）必要時，要求定點醫療機構提供真實、有效的參合農村居民患者的有關資料，定點醫療機構應當予以配合。
第二十七條 定點醫療機構應當按照各級新農合管理部門的規定，定期上報有關信息統計報表。新農合管理部門應當建立定點醫療機構服務信息監測發布制度，及時收集、匯總、綜合、分析定點醫療機構參合患者的醫藥費用情況和即時結報情況，并定期公布監測信息。
第二十八條 新農合管理部門遇到以下情況，應開展現場核查：
（一）接到有關定點醫療機構亂檢查、濫用藥、增加患者負擔的投訴的；
（二）在審查參合患者醫藥費用時，發現可報銷醫藥費用比例明顯低于同級定點醫療機構平均水平的；
（三）發現涉嫌冒名頂替、弄虛作假，套取新農合資金的；
（四）其它有必要進行現場核查的。
第二十九條 新農合管理部門應當每年對定點醫療機構進行一次全面考核評估，針對存在的問題，制定整改措施，確保新農合制度的順利實施。對于考核評估不合格的，應暫停其定點醫療機構的資格。
第五章 違規處理
第三十條 出現下列情況，可以暫停或取消定點醫療機構資格。
（一）違反本辦法有關規定的，由新農合管理部門予以書面告誡、督促其改正，情節嚴重的予以通報，連續三次告誡仍不改正的，暫停定點醫療機構資格。在規定時限內仍未改正者，取消其定點醫療機構資格。
（二）定點醫療機構即時結報患者醫藥費用報銷比例低于正常水平的，新農合管理經辦機構應即時予以告誡，連續三次告誡仍不改正的，暫停定點醫療機構資格。在規定時限內仍未改正者，取消其定點醫療機構資格。
第三十一條 定點醫療機構及其工作人員擅自提高補償標準的，新農合管理部門應當拒絕結算提高標準部分的費用，由定點醫療機構承擔；定點醫療機構及其工作人員擅自降低補償標準的，由新農合管理部門責令其將有關費用退回參合患者；定點醫療機構及其工作人員違反規定增加參合患者負擔的，新農合管理部門應從核撥給定點醫療機構的補償款中扣除違規費用部分。
第三十二條 定點醫療機構及其工作人員弄虛作假，編造假病歷、出具假票據套取新農合資金的，由縣（市、區）級及以上新農合管理部門責令其退回套取的資金；情節惡劣的，應當取消其定點醫療機構資格，并對直接責任人給予行政處分，構成犯罪的移交司法部門處理。
第六章 附 則
第三十三條 本辦法自2012年1月1日起施行，省新型農村合作醫療協調領導小組辦公室2007年12月7日印發的《湖北省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（試行）》（鄂農合領辦〔2007〕6號）同時廢止。
第三十四條 縣（市、區）、市（州）級新農合管理部門可結合各地實際制定具體實施辦法。
第三十五條 本辦法由湖北省衛生廳負責解釋。