?? 3月31日，云南省醫(yī)療保障局舉行“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月啟動(dòng)儀式，據(jù)介紹，2019年全省各級(jí)醫(yī)保部門實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，處理違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)9470家，解除服務(wù)協(xié)議104家，追回醫(yī)保基金3.74億元（其中追回定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用3.5億元，追回參保人員違規(guī)費(fèi)用0.24億元），兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)6.46萬(wàn)元，公開曝光典型案例120件，有效維護(hù)了醫(yī)保基金安全。
一、紅河州蒙自市醫(yī)療保障局工作人員李艷涉嫌利用職務(wù)之便套取醫(yī)保基金案
?? 經(jīng)查，蒙自市醫(yī)療保障局工作人員李艷在2017年6月24日至2017年9月24日期間，利用其曾主持過(guò)醫(yī)保中心工作便利條件向系統(tǒng)工程師索要手工調(diào)賬授權(quán)。于2018年10月至2019年9月期間利用其手工調(diào)賬的授權(quán)，分別向親朋好友的醫(yī)保卡個(gè)人賬戶劃入大額醫(yī)保基金，然后通過(guò)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以刷卡買藥、保健品的方式進(jìn)行消費(fèi)或套取現(xiàn)金。李艷涉嫌貪污醫(yī)保基金被移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，蒙自市人民法院認(rèn)定李艷犯貪污罪，判處有期徒刑4年，并處罰金40萬(wàn)元，追繳違法所得。
二、滄源佤族自治縣友誼醫(yī)院誘導(dǎo)參保人住院騙取醫(yī)保基金案
?? 經(jīng)查，滄源佤族自治縣友誼醫(yī)院在2018年9月至12月期間，采取減免住院費(fèi)用個(gè)人應(yīng)支付部分、免費(fèi)接送病人、免費(fèi)提供就餐等方式誘導(dǎo)參保人員住院。抽查19份病歷中有12份病歷涉及違規(guī)費(fèi)用，12人均為建檔立卡貧困人口，涉及醫(yī)療費(fèi)用4.27萬(wàn)元，其中：統(tǒng)籌基金費(fèi)用3.69萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定追回違規(guī)費(fèi)用的3倍違約金12.81萬(wàn)元，并扣除2018年9月至2018年12月的服務(wù)質(zhì)量保證金21.2萬(wàn)元，合計(jì)追回違規(guī)費(fèi)用37.69萬(wàn)元，暫停友誼醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)3個(gè)月。
三、瀘西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院掛床住院騙取醫(yī)保基金案
?? 經(jīng)查，瀘西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院存在不合理用藥、過(guò)度治療等違反服務(wù)協(xié)議的行為，共涉及醫(yī)保基金11.99萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令瀘西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院退回醫(yī)保基金11.99萬(wàn)元，并處終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)，3年內(nèi)不得申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
四、建水縣中醫(yī)醫(yī)院虛列費(fèi)用騙取醫(yī)保基金案
?? 經(jīng)查，建水縣中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員多開多記藥品、耗材，以虛增成本方式套取醫(yī)保基金82.98萬(wàn)元。醫(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條的規(guī)定，追回被騙取的醫(yī)保基金82.98萬(wàn)元，下一步將對(duì)該醫(yī)院實(shí)施行政處罰。
五、冒用建檔立卡貧困人口待遇騙取醫(yī)保基金案
?? 經(jīng)查，住院患者高某某在廣東摔傷被家人接回后，送至羅平縣人民醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷外科住院治療，其本人未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，冒用本村建檔立卡貧困人口殷某某的戶口簿和健康扶貧服務(wù)證冒名住院。由于羅平縣人民醫(yī)院對(duì)患者就醫(yī)身份把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)保部門扣回羅平縣人民醫(yī)院違規(guī)費(fèi)用6.82萬(wàn)元，并按違規(guī)費(fèi)用的4倍追回違約金27.3萬(wàn)元，同時(shí)責(zé)令高某某退回騙取的醫(yī)保基金1.97萬(wàn)元。
六、昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院誘導(dǎo)參保人員住院騙取醫(yī)保基金案
?? 經(jīng)查，昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院以開展“助老助殘·聽力健康”公益行動(dòng)為名目，通過(guò)宣傳免費(fèi)住院、免費(fèi)接送病人等方式，誘導(dǎo)、組織參保人員住院。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用1478.56萬(wàn)元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金52.93萬(wàn)元，合計(jì)追回費(fèi)用1531.49萬(wàn)元，并終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。
七、云南疼痛病醫(yī)院多傳手術(shù)費(fèi)騙取醫(yī)保基金案
?? 經(jīng)查，云南疼痛病醫(yī)院存在多傳關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及相應(yīng)費(fèi)用至昆明市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)騙取醫(yī)保基金，涉及違規(guī)費(fèi)用5.96萬(wàn)元。同時(shí)通過(guò)審核發(fā)現(xiàn)8份病歷存在病歷記錄、手術(shù)記錄與參保人員實(shí)際病情、手術(shù)部位不一致的情況，涉及違規(guī)費(fèi)用10.05萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，拒付違規(guī)費(fèi)用16.02萬(wàn)元，按多傳醫(yī)療費(fèi)用的5倍追回違約金29.83萬(wàn)元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金23.5萬(wàn)元，合計(jì)追回違規(guī)費(fèi)用69.35萬(wàn)元，并處暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)6個(gè)月。
八、東川區(qū)福鑫平價(jià)藥店等三家藥店虛傳藥品騙取醫(yī)保基金案
?? 經(jīng)查，東川區(qū)福鑫平價(jià)藥店12種藥品醫(yī)保系統(tǒng)上傳數(shù)大于銷售數(shù)，5種藥品無(wú)隨貨同行單；東川區(qū)福鑫平價(jià)藥店一分店14種藥品的醫(yī)保系統(tǒng)上傳數(shù)大于銷售數(shù)；東川區(qū)福鑫平價(jià)藥店白云店22種藥品銷售明細(xì)與醫(yī)保上傳明細(xì)不符，3家藥店違規(guī)費(fèi)用共計(jì)3.8萬(wàn)元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)3家藥店拒付違規(guī)費(fèi)用3.8萬(wàn)元，按照違規(guī)費(fèi)用的5倍追回違約金19萬(wàn)元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金7.32萬(wàn)元，合計(jì)追回違規(guī)費(fèi)用30.12萬(wàn)元，并處終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。?????????????????????????
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