??? 為支持緊密型縣域醫(yī)共體健康發(fā)展，提高醫(yī)保基金使用效率，省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳、省衛(wèi)生健康委印發(fā)了《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保基金總額付費有關(guān)工作的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2024〕39號，以下簡稱《通知》），現(xiàn)將有關(guān)政策解讀如下：
??? 一、出臺背景
??? 2023年12月，國家衛(wèi)健委等多部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號），要求全面推進縣域醫(yī)共體建設，并完善醫(yī)保支付政策，對縣域醫(yī)共體實行醫(yī)保基金總額付費。同年12月，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系高質(zhì)量健康發(fā)展若干措施》（魯政辦字〔2023〕205號），要求對實現(xiàn)“六統(tǒng)一”的縣域醫(yī)共體，將醫(yī)保基金總額預算打包給牽頭醫(yī)院，并完善結(jié)余留用、合理超支分擔機制。
??? 為貫徹落實國家和省相關(guān)工作部署安排，省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳、省衛(wèi)生健康委，結(jié)合我省工作實際和外省經(jīng)驗做法，在廣泛征求各方意見建議的基礎上，對醫(yī)保支持緊密型醫(yī)共體建設政策做了進一步細化和完善，形成了《通知》。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《通知》包括總體要求、重點工作、配套措施、組織保障四部分，主要有以下內(nèi)容：
??? （一）明確了縣域醫(yī)共體總額付費政策實施范圍和程序。明確經(jīng)縣醫(yī)共體管委會評估達到“六統(tǒng)一”的縣域醫(yī)共體，由其牽頭醫(yī)院或醫(yī)共體管委會辦公室代表縣域醫(yī)共體全體成員單位向縣（市、區(qū)）醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門提交總額付費申請，經(jīng)縣級部門聯(lián)合會審報設區(qū)市醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門共同確定后，實施總額付費。由縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院代表全體成員單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議。
??? （二）明確了醫(yī)共體醫(yī)保基金支出總額預算確定原則。要求在實行區(qū)域總額預算的前提下，以歷史客觀數(shù)據(jù)為基礎，統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)保政策調(diào)整等因素，按照增幅不超過當年醫(yī)保基金收入增幅的原則，合理測算統(tǒng)籌區(qū)當年基金支出總額，并結(jié)合年齡特點等確定各類人頭預算標準，根據(jù)縣域醫(yī)共體服務人數(shù)最終確定其年度醫(yī)保基金支出總額預算。對因合理控費和加強健康管理等出現(xiàn)醫(yī)保基金支出降低的縣域醫(yī)共體，不降低下年度總額預算。
??? （三）明確“結(jié)余留用、合理超支分擔”的具體辦法。為提高付費效率，明確縣域醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按現(xiàn)行付費方式分類與縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院做好月度結(jié)算。年終清算時，將縣域醫(yī)共體按各種付費方式計算獲取的醫(yī)保基金與縣域醫(yī)共體支出總額預算對賬，對產(chǎn)生的結(jié)余或超支費用，按協(xié)議約定留用或分擔。為避免重復獎勵，縣域醫(yī)共體內(nèi)使用國家、省集中帶量采購藥品耗材的，不再單獨給予集采結(jié)余留用補償。
??? （四）進一步完善相關(guān)配套措施。一是加強經(jīng)辦管理。實行預付金制度，緩解縣域醫(yī)共體資金運行壓力。加強履約考核，考核結(jié)果與年終清算掛鉤。二是完善待遇政策，繼續(xù)實行差異化的報銷政策，引導群眾到基層就醫(yī)。三是健全適宜鄉(xiāng)村的醫(yī)療服務價格機制，醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調(diào)整優(yōu)先向促進分級診療、體現(xiàn)基層醫(yī)療特色的醫(yī)療服務項目傾斜。四是擴大集中帶量采購規(guī)模和范圍，推進醫(yī)共體中心藥房建設，深入開展集采藥品進基層活動，增強集采藥品在基層的供應保障能力。五是深化多元復合式醫(yī)保支付方式改革。推行基層病組（種），2025年年底前DRG/DIP基層病組（種）分別不少于20組和80種，引導醫(yī)療資源下沉。
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關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保基金總額付費有關(guān)工作的通知